Nombre y apellidos*

Domicilio

Ciudad / Provincia

Código Postal

Teléfono Móvil

Email

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)

Edad actual

Estado Civil

Hijos

¿Con quién vives actualmente?

Otra información sobre ti

Estudios y titulaciones

Experiencia profesional

Ocupación actual

¿Estás actualmente o has estado en algún proceso de psicoterapia humanista, personal e individual? En caso afirmativo describe sobre lo que has realizado o realizas en la actualidad.

Experiencia en teatro (en caso afirmativo, haz una breve reseña)

Experiencia en trabajo corporal u otra disciplina artística (en caso afirmativo, haz una breve reseña)

¿Cuál es tu motivación para realizar esta formación?

¿Cómo has conocido nuestra escuela?

¿Conoces a otras personas participantes o candidatas a esta misma promoción?

¿Padeces algún tipo de psicopatología (trastorno bipolar, de personalidad o algún otro tipo de trastorno psicótico) o necesitas tomar algún tipo de psicofármaco que pudiera impedirte el desarrollo normal de las actividades durante los talleres de esta formación?

¿Padeces otro tipo enfermedad que pueda dificultar tú desempeño en esta formación?

Operaciones recientes, medicamentos, alcohol, drogas, otras adicciones (describe tu situación con respecto a lo nombrado en este ítem)

Comentarios (si quieres decirnos algo más, este es el espacio para hacerlo)